Formulier Amstelveen Zuid

Terug naar home

Aanvraag formulier Zuid

Aanvraagformulier voor wijkzorg

Via dit formulier kunt u thuiszorg aanvragen voor uzelf of iemand anders (bijvoorbeeld voor een naaste of cliënt). Dit formulier is voor postcode 1185  t/m 1188

  • Na verzending ontvangt u direct een kopie van de aanvraag in uw mailbox.
  • Vóór 13:30u verzonden, dan kan u tussen 14.00u en 16.00u uur telefonisch contact verwachten.
  • Na 13:30u verzonden, zal de volgende werkdag worden behandeld
  • Is er géén ruimte voor uw zorgvraag, dan bespreken we eventuele andere mogelijkheden.
  • Velden met een * dienen verplicht ingevuld te worden

Bent u opzoek naar:

Zorg door casemanager dementie
Verpleegtechnische zorg
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Hoe vaak is zorg gewenst?

Zorgvraag

Voorkeur soort zorg (mogelijkheid tot selecteren van meer)
Verwachtte duur van de zorg
Relatie tot cliënt

Er kunnen geen rechten aan deze aanvraag worden verbonden. De aanvraag zal in een nadere kennismaking met de aanvrager (of cliënt) worden besproken. Bij de aanvraag wordt gekeken naar capaciteitsruimte, zelfredzaamheid en verantwoordbare zorg. En wordt gekeken wat de cliënt nog zelf zou kunnen al dan niet met een hulpmiddel of het eigen netwerk. Hierna moeten aanbieder en cliënt akkoord gaan met het zorgplan van dat moment. Dit aanvraagformulier zal na terugkoppeling worden vernietigd.

Scroll naar boven